Герпес половых органов

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

Распространенное, но малоизученное врачами общей практики заболевание

Дерматозы вирусной этиологии составляют довольно большую и часто встречающуюся группу кожных болезней. К ним относится и герпетическая инфекция мочеполовых органов .

Из заболеваний кожи, вирусная этиология которых точно установлена, врачи практического здравоохранения хорошо знают герпес простой (герпес симплекс) и опоясывающий лишай (герпес зостер). Наиболее часто встречается герпес простой как сопутствующий некоторым общим инфекционным заболеваниям (пневмония, грипп, менингит, малярия и другие) или возникающий самостоятельно на фоне хорошего общего самочувствия в окружности рта, носа, щек, ушных раковин. Ограниченные высыпания до 3 - 7 пузырьков, не причиняя особых беспокойств пациентам, самостоятельно исчезают в течение 5-7 дней и, как правило, не побуждают их обращаться к врачам. Однако не все знают, что герпес простой, локализующийся на половых органах, причиняет много страданий больным и требует настойчивой терапии со стороны врача.

Эпидемиология

Возбудителем генитального герпеса является фильтрующийся вирус, имеющий несколько десятков разновидностей, обладающих многими сходными признаками. Важным из них является способность к пожизненной персистенции в организме человека, когда устанавливается своеобразное биологическое равновесие, нарушаемое действием различных эндогенных и экзогенных факторов. Вирус патогенен для животных, у которых после перенесенной инфекции развивается стойкий иммунитет. К сожалению, у. человека иммунитет против герпес-вируса носит непостоянный характер, в связи с чем часто развиваются рецидивирующие формы заболевания.

Заражение вирусом генитального герпеса происходит во время полового акта при наличии на половых органах высыпаний (пузырьки, эрозии, изъязвления, поверхностные язвы). Латентный период (инкубация) между половым контактом проявлением высыпаний колеблется от нескольких дней до 2 - 3 недель, в среднем от 3 до 14 дней.

По степени тяжести манифестную герпетическую инфекцию мочеполовых органов подразделяют на четыре группы, в зависимости от числа рецидивов в течение года и общего состояния.

Легкая степень - до четырех рецидивов в год с единичными очагами высыпаний, без герпетической лихорадки, интоксикации и болевого синдрома.

Средняя степень - пять и более рецидивов в год с незначительными высыпаниями, локализующимися на разных участках, но без выраженной лихорадки, интоксикации и с локальной невыраженной болезненностью.

Степень средней тяжести - до четырех рецидивов в год, протекающих со средней тяжести лихорадкой, интоксикацией и выраженным болевым синдромом, обильными и распространенными высыпаниями.

Тяжелая степень - пять и более рецидивов в год, протекающих с лихорадочным продромальным периодом с выраженной температурной реакцией, интоксикацией, болевым синдромом, обширным поражением и разной локализацией высыпаний на половых органах,

Поражение кожи и слизистых оболочек мочеполовых органов подразделяют на две фазы развития. Первичная герпетическая инфекция гениталий характеризуется появлением небольшой группы пузырьков (до 5 - 15), наполненных сначала прозрачной, а через 2-3 дня мутнеющей жидкостью, покрышка которых легко разрывается, и на их месте образуются эрозии или поверхностные язвы. Высыпания сопровождаются болезненностью. Пузырьки могут появляться в большом числе, сливаясь и захватывая большую поверхность, образуя изъязвления, приобретающие полициклические очертания. При эпителизации рубцов не оставляют.

Высыпания локализуются у женщин на слизистых оболочках влагалища, шейки матки, преддверия влагалища, малых и больших половых губах, промежности, вокруг ануса и на ягодицах. Нередко, особенно при развитии в области язв вторичной инфекции увеличиваются региональные лимфатические узлы. Они спаяны с окружающими тканями и болезненны при пальпации.

Выделения, из влагалища, если нет сопутствующей инфекции, как правило, слизистого характера, иногда сукровичные в течение первых 6 - 10 дней. При поражении шейки матки поверхность ее влагалищной части рыхлая,.вокруг канала или расположенные латерально единичные, или обширные сплошные изъязвления с сукровичным налетом. При этом надо проводить дифференциальную диагностику с другими язвенными поражениями шейки: сифилисом, мягким шанкром, венерической лимфогранулемой, а также иметь в виду наличие злокачественного образования.

Женщины, больные герпетической инфекцией, могут стать источником заражения плода при прохождении его через инфицированные родовые пути, когда возникает диссеминированная герпетическая инфекция новорожденных. Для предупреждения заражения плода в отдельных случаях по показаниям рекомендуется прибегать к кесареву сечению.

У мужчин высыпания располагаются на головке полового члена, венечной борозде, препуциальном мешке, в области наружного и внутреннего листка крайней плоти, реже на коже тела полового члена. Описаны случаи высыпаний в области губок мочеиспускательного канала, ладьевидной ямке и прилегающих участках слизистой оболочки канала, сопровождающихся болезненностью и затруднением мочеиспускания, зудом и незначительными выделениями по утрам слизистого характера. Иногда как результат герпетической инфекции мочеиспускательного канала у мужчин могут образовываться поверхностные стриктуры.

Нередко как у мужчин, так и у женщин и детей высыпаниям на мочеполовых органах предшествует герпетическая лихорадка. Она возникает внезапно, начинаясь с озноба и повышения температуры до 39°, появляются головные боли, тошнота, рвота. Нередки мышечные боли, покраснение конъюнктивы, припухание лимфатических узлов. На 2 -3-й день температура критически падает, самочувствие улучшается, и в это время появляются высылания на половых органах. Возможны одновременные высыпания не только на половых органах, но и на коже вокруг рта, носа. Подобные явления могут протекать и без температурной реакции. Или повышение температуры может быть незначительным и продолжаться несколько часов. Основным признаком лихорадки при этом являются слабость, головная и мышечные боли.

Вирус герпеса выделяется в течение первых 10-12 дней и является причиной заражения полового партнера. Первичный период продолжается в среднем 18 - 20 дней (у ослабленных больных до 5 - 6 недель) и заканчивается эпителизацией кожи под коркой, а слизистых без ее образования.

Урогенитальный герпес носит рецидивирующий характер, возникая многократно, с короткими интервалами, нередко на одном и том же месте. Рецидивы у женщин наблюдаются во время менструации или ей предшествуют, у мужчин - после полового акта.

Повторная инфекция обычно проявляется на местах, где раньше были первичные высыпания. Для нее характерны значительно менее выраженные высыпания, более благоприятное течение и более короткий период самоизлечения (до 5 - 7 дней). Надо помнить, что клиническая картина герпетической инфекции как в первичный, так и в по'вторный рецидивный период может быть более тяжелой у больных с иммунным дефицитом, в том числе и при СПИДе. Заболевание носит распространенный характер, многочисленные пузырьки, сливаясь, образуют обширные очаги на кожных покровах и слизистых оболочках, вызывая болезненность, невозможность передвигаться, приводя к нетрудоспособности и страданиям больного.

В последние годы чаще стали наблюдаться субклинические и абортивные (атипичные) формы герпетической инфекции мочеполовых органов. Субклиническая форма характеризуется малосимптомностью, слабо выраженными субъективными ощущениями и удовлетворительным общим состоянием. Эта форма по своим проявлениям близка к легкой степени манифестной. При абортивной, или атипичной, форме заболевания элементы в очаге поражения минуют отдельные стадии, например стадию везикулы или корочки. Тогда в очаге можно наблюдать папулу, эрозию, гиперемию с диффузным отеком слизистой оболочки. Указанные формы герпетической инфекции протекают у пораженных с выделением вируса и не исключают возможности заражения полового партнера.

Передача инфекции возможна и при орогенитальных контактах с развитием герпетического фарингита и различных локализаций инфекций половых органов. Полагают, что герпетический вирус выделяется из глотки у 7 -11 проц. больных, при этом наблюдаются проявления в виде слабой эритемы слизистой оболочки глотки, экссудативных изъязвлений задней стенки, сопровождаемых увеличением шейных лимфатических узлов.

Длительное течение герпетической инфекции может привести к осложнениям. Так, наличие эрозивных участков на шейке матки часто сочетается с раком шейки матки, из клеточной культуры карциномы шейки матки выделяется герпес-вирус. Отмечено, что у 20 - 35 проц. женщин и 10 • 13 лроц. мужчин, больных герпетической инфекцией, развивается асептический менингит, сопровождающийся лихорадкой, ригидностью затылка, головной болью, фотофобией. При этом выявляются изменения в спинномозговой жидкости: плеоцитоз, увеличение содержания белка, уменьшение содержания глюкозы.

При типичном клиническом течении герпетической инфекции мочеполовых органов диагностика не вызывает затруднений. Однако следует иметь в виду так называемую зостериформную разновидность простого герпеса и дифференцировать ее от опоясывающего лишая. Полицикличные края эрозивных поверхностей, отсутствие склероза в основании, отрицательные результаты серологических исследований, данные анамнеза позволяют провести дифференциальную диагностику с эрозивным твердым шанкром при сифилисе

Резкая болезненность некротических язв на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки вульвы и малых половых губ и температурная реакция характерны для острой язвы Липшюца - Чапина.

Нужно отличать герпетические эрозии от язвенных поражений мягкого шанкра. Для последнего основным дифференциальным признаком являются обнаружение возбудителя стрептобациллы Дюкрея - Унны - Петерсена при лаораторном исследовании, анамнез, результаты обследования партнеров. Осложняет диагностику наличие разных инфекций, передаваемых половым путем, проявляющихся кроме других симптомов и образованием эрозий и изъязвлений. Наличие последних предполагает необходимость обследования больного для исключения всех заболеваний, передающихся половым путем, и СПИДа.

Подтверждают клинический диагноз результаты лабораторного цитологического исследования. Материал берут в острой фазе развития инфекции: содержимое пузырьков, соскоб с эрозивной поверхности, очагов поражения слизистой влагалища, мочеиспускательного канала, канала шейки матки. Патологический материал равномерно тонким слоем наносят на предметное стекло (мазки-отпечатки, мазки-соскобы), высушивают на воздухе, фиксируют 96-проц. этиловым спиртом 40 минут, высушивают.

Окрашивают по следующей методике: помещают на 10 секунд в 95-проц. этиловый спирт, затем на 10 секунд в дистиллированную воду и на 6 - 8 минут в гематоксилин, затем 10 -15 минут промывают дистиллированной водой, опускают на 30 - 60 секунд в 0,1-проц. эритризин, на 2 минуты в 95-проц. спирт, на 3 минуты в абсолютный спирт и на 5 минут в ксилол. Окрашенный мазок изучают в световом микроскопе. Обнаружение многоядерных гигантских клеток с внутриядерными включениями свидетельствует о наличии в материале-вируса.

Внутриядерные включения в многоядерных гигантских клетках можно обнаружить при окраске препаратов по Папаниколау. Окраска сложная, требует много дефицитных и дорогостоящих реактивов, поэтому реже используется в практической работе лабораторий. Считают, что широко применяемая окраска по Романовскому вполне пригодна для цитологического исследования.

Цитологические исследования скрашенных мазков менее показательны, чем иммунофлуоресцентные. Для последних готовят мазки, как описано ранее, фиксируют их в течение 10 минут в охлажденном до 4- 8 С химически чистом ацетоне, высушивают. Готовят рабочее разведение флуоресцирующих иммуноглобулинов к вирусу простого герпеса в соответствии с описанием на этикетке. Мазки помещают во влажную камеру, на них наносят по одной капле рабочего разведения флуоресцирующего иммуноглобулина, помещают в термостат при температуре 37 С на 25 минут. Затем мазки извлекают из влажной камеры, дважды по 10 минут промывают физиологическим раствором, ополаскивают дистиллированной водой и высушивают при комнатной температуре.

Для оценки результатов используют люминесцентный микроскоп (МЛ-2, ЛЮМАМ, МЛД) с масляным иммерсионным объективом МИ 90х или водным ВИ 70х, микроскопию проводят окуляром 4х, применяя комбинацию фильтров БС-15-2, СЭС-7-2, ФС-18, ФС-1-2. Если обнаружено не менее трех морфологически неизменных клеток эпителия с интенсивной (не менее двух) специфической флуоресценцией ядра, ядра и цитоплазмы, содержащих антиген вируса, то результат считают положительным.

Терапию герпетической инфекции мочеполовых органов проводят в зависимости от тяжести заболевания. При легкой степени герпетической инфекции обычно ограничиваются местным применением препаратов в виде смазываний, инстилляций, орошения или тампонады и общеукрепляющей терапии; иногда назначают противовирусные препараты внутрь.

При средней степени герпетической инфекции больным назначают такое же лечение как при легкой степени, а после разрешения острых проявлений (в стадии корочки) или вне рецидива можно проводить вакцинотерапию герпетической поливалентной вакциной.

При степени средней тяжести герпетической инфекции кроме противовирусного лечения применяют препараты для неспецифической терапии, затем введение герпетической вакцины.