Герпес половых органов

Генитальный герпес — вирусное заболевание половых органов. Наиболее распространенная форма герпетической инфекции. Характеризуется разнообразием клинических симптомов и в большинстве случаев, — упорным рецидивирующим течением.

Пути передачи

Заболевание весьма контагиозно. Инфицирование происходит прежде всего при близких интимных контактах. Наиболее типично заражение при половом сношении и поцелуе. Распространяется инфекция при генитальных, орогенитальных и анальных половых сношениях, а также во время родов, когда новорожденный заражается от инфицированной матери. Отмечены случаи инфицирования во время прямого контакта с выделениями больных через различные предметы. Заражение может произойти от инфицированного пациента как при наличии симптомов заболевания, так и при их отсутствии. Аутоинфицирование наблюдается в тех случаях, когда больной сам переносит вирус из очага инфекции на незараженные части тела — лицо, руки, глаза, в полость рта или половые органы. Самоинфицирование возможно у врачей, особенно стоматологов при непосредственном контакте со слюной больных, а также у венерологов, акушеров-гинекологов при контактах с инфицированными выделениями из половых органов.

Эпидемиология и общая патология

Считают, что рецидивирующие формы генитального герпеса встречаются у 2—6 % населения. Результаты клинических наблюдений показали, что генитальные герпетические поражения составляют около 13 % всех венерических заболеваний. Заболевание выявляется у лиц молодого и среднего возраста, чаще регистрируется среди представителей групп риска (проститутки, гомосексуалисты), а также лиц, меняющих сексуальных партнеров. Частота передачи герпесвирусов половым путем позволяет рассматривать их как наиболее распространенных возбудителей венерических инфекций, которые сопровождаются формированием единичных и множественных очагов поражения с активными и латентными формами заболевания.

Первичное инфицирование часто сопровождается более выраженной симптоматикой по сравнению с рецидивами заболевания. Признаки заболевания обнаруживаются через 3—7 дней после контакта. Пациенты отмечают общую слабость, раздражительность, в ряде случаев — повышение температуры тела и озноб. На этом фоне появляется характерная эритема, вслед за ней обнаруживаются пузырьки. Последние лопаются, возникают небольшие язвочки, имеющие тенденцию к слиянию. Герпесвирус удается выделить в течение первой недели. При первичном поражении происходит репликация вируса в месте инвазии, а затем он перемещается по нервному стволу и существует латентно в клетках нервных узлов. У инфицированных лиц вирус простого герпеса-1 сохраняется в нервных узлах тройничного нерва, вирус простого герпеса -2 — в крестцовых.

В последнее время было установлено, что вирус герпеса может персистировать и в коже при полном отсутствии симптомов заболевания, его также выделяли из слюны, слезных и половых секретов людей, которые не предъявляли каких-либо жалоб. У мужчин герпетические поражения половых органов обычно развиваются на половом члене и внутренней поверхности крайней плоти, в некоторых случаях на мошонке, в промежности. Процесс часто сопровождается местными болями, неопределенными признаками лихорадки, фарингита, миалгии, артралгии и аденопатией паховых лимфатических узлов. Если поражения развиваются внутри уретры, у пациентов появляются признаки уретрита с дискомфортом в мочеиспускательном канале и внезапным началом дизурии, иногда без внешних видимых повреждений. Клинические признаки и симптомы генитального герпеса у женщин более выражены, чем у мужчин. Фактически во всех случаях инфицирование происходит при половых контактах. Признаки заболевания появляются через 2—14 дней после заражения. Вначале у пациентов отмечаются общие симптомы (лихорадка, недомогание, мышечные, головные, суставные боли). Через несколько дней эти признаки исчезают, а локальная симптоматика нарастает: возникают характерные болезненные пузырьковые элементы, сливающиеся в гроздь. Спустя некоторое время они изъявляются. Поражения часто сопровождаются местной аденопатией и могут обнаруживаться на вульве, в паховых складках, на коже промежности, ягодиц, бедрах и в области тазобедренных суставов, а также на слизистой оболочке влагалища, уретры и шейки матки. Нередко наблюдаются покраснение кожи и слизистых оболочек половых органов, отечность тканей, ощущение тяжести и давления в области промежности, появляются боли и кровянистые выделения при половых контактах.

Воспалительный процесс может распространяться на мочевой пузырь и уретру. Герпетические поражения внутри мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, а также вокруг уретрального и влагалищного отверстий обусловливают дизурию, которая иногда приводит к острой задержке мочи. Интенсивность местных симптомов нарастает в первые 7—10 дней, везикулярные элементы сохраняются 6—8 дней, вирусы выделяются до 12 дней, а полная эпителизация язвенных поражений наступает через 18—20 дней. Полный цикл первичного заболевания у женщин составляет 1—4 недели. Нередко одновременно наблюдаются герпетические поражения на различных стадиях развития. Рецидивы болезни при генитальном герпесе возникают в 50—75 % случаев. Специальные исследования показали, что при первичном герпесе, вызванном вирус простого герпеса -2, рецидивы отмечаются в 80—90% случаев, в среднем через 50 дней, при инфицировании половых органов вирус простого герпеса -1 — в 50 % случаев и с более длительным интервалом (в среднем до 1 года).

Клинические наблюдения свидетельствуют, что стресс, беспокойство, депрессия влияют на частоту рецидивов полового герпеса, обусловливают их продолжительность. Выявлена корреляция между признаками тревоги, нервного напряжения, депрессии и иммунной компетентностью. Помимо клинически манифестных форм генитального герпеса, существуют его латентные формы. У значительной части пациентов признаки настолько слабо выражены, что могут быть оставлены без внимания (неопределенный баланит у мужчин, вульвит у женщин). Согласно эпидемиологическим данным, у 16,4 % обследованных был выявлен вирус простого герпеса, при этом у них отсутствовали герпетические поражения половых путей и не отмечалось инфицирование в анамнезе. Этих людей можно считать носителями вирус простого герпеса, а следовательно, источниками распространения инфекции. Латентность, способность вируса сохраняться в организме инфицированного хозяина без проявления симптомов заболевания, служит причиной периодических обострений генитального герпеса. Скрытые или с минимальными проявлениями формы заболевания чаше наблюдаются у мужчин, чем у женщин. Большая часть пациентов без клинических признаков становятся переносчиками вируса. При этом генитальный герпес может развиваться в моногамной связи (без третьих лиц) с инкубационным периодом до 24—26 недель.

В ряде случаев с вирус простого герпеса -2 связаны тяжелые поражения. При этом обострение инфекционного процесса сопровождается отчетливыми проявлениями герпеса. Генерализация герпетической инфекции обычно наблюдается при различных иммунодефицитных состояниях. Следует отметить, что у таких больных герпес характеризуется не только генерализованными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, но и вовлечением в процесс внутренних органов, нервной системы. Особую опасность представляет склонность к диссеминации герпетической инфекции у беременных женщин в связи с возможностью развития внутриутробного герпеса и угрозой жизни для матери. Необходимым условием возникновения инфекционного процесса является проникновение и размножение ВПГ (вируса простого герпеса) в чувствительных клетках хозяина. Локализация и репликация вируса имеют большое значение. После репликации вирусов в месте инвазии они перемещаются по нервному стволу и остаются в латентном состоянии в клетках нервных узлов (тройничного нерва, крестцовых и др.).

Когда вирус достигает поверхности кожи или слизистой оболочки, происходит либо его бессимптомная продукция, либо клинически выраженный рецидив. Последний встречается и на фоне высоких уровней циркулирующих антител, так как вирус герпеса, продвигаясь внутри нервной ткани от одной клетки к другой, избегает контакта с вируснейтрализующими антителами. У ряда больных клинические проявления герпеса выглядят как первичная атака. При этом вируснейтрализующие антитела в сыворотке крови находятся в высоких титрах, что указывает на предшествующую инфекцию неизвестной локализации, выраженную клинически и субклинически. В таких случаях трудно определить, страдают ли эти больные первичным герпесом или у них наблюдается рецидив заболевания. Таким образом, в результате размножения возбудителя и его патогенного действия идет патологический процесс, отражающий в динамике своего развития уровень местных и общих защитных и компенсаторных реакций организма. Герпетическая инфекция редко ограничивается локализацией в первичном очаге. К примеру, вирус простого герпеса может вызывать не только широко известные поражения кожи и слизистых оболочек, но также и нервной системы, внутренних и половых органов, стать причиной специфических менингитов, энцефапитов, эзофагитов, гепатитов, пневмоний, диссеминированных поражений и т. д.

Рассматривая патогенез герпетической инфекции, необходимо остановиться на ее латентной форме, которая характеризуется клинически бессимптомным течением. Латентность — это способность вируса персистировать в организме человека при отсутствии вирусной репликации и патогенности. Механизм сохранения вируса в клетках, условия, необходимые для перехода его в латентное состояние, а также активации латентной герпетической инфекции не известны. Однако данные культуральных исследований позволяют предположить, что неизбежным результатом размножения вируса становится гибель клетки. Если это характерно и для нервных клеток in vivo, то отсюда следует, что первичная латентная инфекция не сопровождается репродуктивным циклом развития вируса. Вполне вероятно, что переход вируса в латентное состояние и поддержание его жизнедеятельности регулируется не самим вирусом, а генным аппаратом клетки хозяина.

Реактивация вируса простого герпеса в виде процесса, при котором снижается регуляторная блокировка и репликация вируса, возвращается к обычному уровню, обусловливает рецидивы заболевания. При каждом обострении число латентных локусов, с одной стороны, сокращается, что объясняет постепенное снижение частоты рецидивов, с другой — может поддерживаться с помощью механизма замкнутого цикла, когда вирус клинически мигрирует между ганглием и поверхностью кожи. То есть, в патогенезе первичной и рецидивирующей инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, определенную роль играет его внутринейрональный транспорт. В ответ на инфицирование вирусом простого герпеса, макроорганизм включает ряд механизмов гуморального и клеточного иммунитета, используя также и факторы неспецифической защиты. При этом следует учитывать, что вирус простого герпеса, поражая эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лимфоциты и макрофаги, длительно пер-систируют в организме, вырабатывая нестерильный иммунитет. Формирующийся в ходе рецидивирующего генитального герпеса иммунный ответ сопровождается изменениями метаболизма, цитохимической активности клеток и их количества в периферической крови. Однако иммунологический надзор при данной инфекции оказывается не в состоянии элиминировать продукты чужеродной генетической информации. Предполагается, что неспецифический и специфический клеточноопосредованныи иммунитет определяет тяжесть течения патологического процесса, специфические антитела оказывают стабилизирующее влияние на персистирующий в организме вирус, что, однако, не предупреждает развитие рецидивов.

При герпетической инфекции в формироване иммунитета вовлекаются разнообразные клеточные элементы. Реакции клеточного иммунитета направлены против инфицированных клеток и герпесвируса. Клиницисты уже давно подметили, что у ряда больных герпесом возникают неврологические и депрессивные состояния. Последние иногда приобретают угрожающие масштабы, характеризуются скрытыми или явно болезненными формами. При этом в клинической картине, как правило, доминируют отрицательные эмоции, которые сопровождаются затратами нервной энергии, депрессивными, ипохондричными расстройствами. Недавно проведенные исследования подтвердили, что эмоциональные и психологические состояния у больных герпесом обычно коррелируют с иммунными нарушениями, у таких пациентов чаще наблюдаются тяжелые рецидивы заболевания. Сам диагноз герпеса глубоко воздействует на больного. Волнение обусловливает страх, держит пациентов в состоянии постоянного нервного напряжения, у них снижается общая реактивность организма, ослабевает иммунная защита, что является основой синдрома хронического недомогания.

Клинические проявления

Поражения, вызванные вирусом простого герпеса, могут появляться в самых различных участках организма. Симптомы заболевания обнаруживаются через 3—7 дней после контакта: появляются локальная эритема, вслед за ней пузырьки, которые затем лопаются, образуются небольшие язвочки, имеющие тенденцию к слиянию. На них формируется корочка, язвенная поверхность заживает в течение нескольких дней, не оставляя рубца. Везикулы на слизистой оболочке корочкой не покрываются, а затягиваются серовато-желтой пленкой. Часто наблюдается регионарная лимфаденопатия. У мужчин герпетические поражения половых органов обычно развиваются на половом члене и внутренней поверхности крайней плоти. В некоторых случаях они располагаются на мошонке, в уретре или в промежности. Везикулы прорываются, образуя язвочки, окруженные красной воспалительной каймой.

Процесс часто сопровождается местными болями, лихорадкой, аденопатией паховых лимфатических узлов, иногда — дизурией. Рецидиву заболевания могут предшествовать парестезии (покалывание или чувство жжения). Хотя герпетические половые поражения у женщин обусловлены чаще всего вирусом HSV-2, в определенных группах (до 40 % случаев) заболевание может быть вызвано и вирусом HSV-1. Фактически во всех случаях генитального герпеса у женщин инфицирование происходит при половых контактах. Инкубационный период составляет 3—14 дней. Появляются боли, местное раздражение, дизурия и выделения. При первичном поражении могут отмечаться и общие симптомы: лихорадка, недомогание, головная и мышечные боли. Через несколько дней эти симптомы исчезают, а локальная симптоматика нарастает. Спустя 3—4 дня на месте поражения возникают маленькие болезненные пузырьки, сливающиеся в гроздь. Они часто сопровождаются местной аденопатией и могут обнаруживаться на вульве, в паховых складках, на коже промежности, ягодицах, бедрах и в области тазобедренных суставов, а также на слизистой оболочке влагалища, уретры и шейки матки. Позже эти пузырьки сливаются и изъявляются. В конце концов язвочки покрываются корочкой и исчезают, за исключением тех, что располагаются на слизистой оболочке. Прежде чем такие поражения заживут, они проходят стадию более глубокого изъязвления. Полный цикл первичного заболевания продолжается до 3 нед.; нередко поражения одновременно наблюдаются на различных стадиях развития.

Больные с герпетическими поражениями половых органов чаще всего жалуются на боли и зуд. В 30—50 % случаев отмечается от одного до нескольких периодических обострений заболевания. Диагностика рецидивов затруднена, поскольку период лихорадки весьма непродолжителен, а признаки экстрагенитального дискомфорта могут отсутствовать. Однако некоторые больные за 6—12 ч до появления высыпаний на месте первичного поражения отмечают покалывание и парестезии. Экстрагенитальные признаки заболевания выражаются в возникновении пузырьков на коже промежности, проктитов (у гомосексуалистов и после анальных сношений), симптоматического фарингита, герпетических панарициев, асептического менингита, кератита. В большинстве случаев герпетические поражения центральной нервной системы протекают доброкачественно, в виде слабо выраженных диффузных энцефалитов, менингитов и малых или субклинических форм, напр, «ликворных» менингитов. Диагностика их основывается лишь на данных специальных вирусологических и иммунологических исследований. В ряде случаев герпетическое поражения ЦНС, особенно возникшие вследствие рецидивов герпетической инфекции различной локализации, приводят к развитию психопатических нарушений, проявляющихся ипохондриями, фобиями и др.

Герпес половых органов у матерей ассоциирован со спонтанным абортом, преждевременными родами и редко — с врожденными аномалиями. Новорожденным детям при контакте с вирусом простого герпеса не всегда удается избежать заражения при прохождении через инфицированные родовые пути матери. Частота инфекции, не совпадающая с частотой клинически выраженного заболевания у новорожденных, матери которых экскретировали вирус герпеса в конце беременности, составляет 40—60 %. Риск инфицирования новорожденного выше в тех случаях, когда у матери диагностируется первичный герпес половых органов, поскольку репродукция вируса выше, чем при рецидивах, во время пребывания плода в матке у матери может отмечаться вирусемия (наличие вируса в крови), а также при затяжных родах после раннего отхождения околоплодных вод.

Симптомы заболевания у новорожденных обычно появляются в течение первого месяца жизни. Начало локализованного поражения нервной системы приходится, как правило, на первые 11 дней, а в случае диссеминированных поражений — на первые 16 дней. Только в некоторых случаях герпеса новорожденных наблюдается высыпание пузырьков. Прогрессирование первичной инфекции может происходить приблизительно у 70 % инфицированных новорожденных, при этом в процесс вовлекаются глаза, что выражается в развитии дендритического изъязвления роговицы или хориоретинита. Если инфекция сильно диссеминирована, часто поражается головной мозг (менингоэнцефалит), но могут встречаться поражения и большинства других органов. Признаками диссеминированной инфекции являются повышенная возбудимость, сонливость, кома, респираторные нарушения, склонность к кровоточивости, нарушение функций печени, центральной нервной системы и поражения глаз. Главный же диагностический признак — герпетиморфная сыпь — отмечается лишь у трети больных. Смертность при диссеминированной инфекции новорожденных составляет около 50 %, а у половины выживших имеются выраженные глазные или неврологические осложнения.

Диагностика

Большинство герпетических поражений диагностируется на основании клинических данных. Некоторые поражения инфекционной или неинфекционной природы могут стимулировать герпетический процесс. Первичные герпетические поражения настолько своеобразны, что их трудно принять за что-либо иное. Контактный дерматит или лекарственная сыпь обычно менее болезненны, быстрее проходят и не связаны с общесистемной симптоматикой. Отдельные рецидивирующие герпетические поражения половой сферы следует дифференцировать с чесоткой, контагиозным моллюском и другими венерическими заболеваниями, сопровождающимися язвенными формами поражений. Анамнестические сведения о рецидивах герпетической инфекции, продромапьные боли или парестезии, а также типичная клиническая картина свидетельствуют о рецидиве герпетической инфекции. Лабораторная диагностика. Для выявления скрытых, бессимптомных инфекций, особенно при поражениях полового члена, шейки матки, при конъюнктивитах, инфекционных поражениях ЦНС, резко выраженных локальных и диссеминированных формах болезни наибольшее значение имеет лабораторная диагностика. Диагностика вирусной герпетической урогенитальной инфекции основана на обнаружении в соскобах или мазках, взятых из основания свежих герпетических поражений кожи или слизистых оболочек мочеиспускательного канала, канала шейки матки, глаз, многоядерных гигантских клеток и внутриклеточных включений, а также на изоляции возбудителя в развивающихся куриных эмбрионах и тканевых культурах. Широкое применение находят цитологические методы; выделение и идентификация вируса; выявление вирусного антигена иммуноферментным методом; серологические исследования; полимеразная цепная реакция (ПЦР). Цитологические методы. Соскобы из мочеиспускательного канала и шейки матки берут ложечкой Фолькмана. Предварительно шейку матки промывают раствором перекиси водорода, вытирают насухо стерильным ватным тампоном, а в случаях обильного отделяемого — ватным тампоном, смоченным в растворе антибиотиков (ристомицина и мономицина по 100 ЕД/мл). Из глаз новорожденных мазки берут стерильным ватным тампоном по общепринятой методике. Иммунофлюоресцентное исследование.

Выделение вируса. Вирус может быть выделен из очагов поражения (кожи, слизистых оболочек, роговицы). Его можно обнаружить в мочеиспускательном канале, на шейке матки, гортани, слюне, фекалиях как во время первичной инфекции, так и в бессимптомный период болезни. Поэтому само но себе выделение вируса герпеса не служит достаточным доказательством того, что именно он является причиной данного заболевания. Для выделения вируса, как правило, пользуются заражением тканевых культур. Появление типичного цитопатического эффекта и внутриядерных телец-включений в культуре свидетельствует о присутствии там вируса герпеса. Идентификацию выделенного агента проводят нейтрализацией его специфической противогерпетической сывороткой или посредством специфического иммунофлуоресцентного окрашивания зараженных клеток. С помощью тканевой культуры предположительный диагноз может быть поставлен через 24 ч после получения материала. Серологическое исследование. При использовании большинства серологических методик получают перекрестные реакции между ВПГ-1 и ВПГ-2, поэтому дифференцировать первичные и вторичные инфекционные поражения нелегко. Наблюдается также определенная перекрестная стимуляция между антигенами вирусов простого герпеса и ветряной оспы у пациентов, имевших ранее антитела к одному из этих вирусов. Перспективны современные молекулярно-биологические методы (ПЦР, дот-гибридизация), которые позволяют диагностировать всю группу герпесвирусов. Однако каждый из этих методов диагностики имеет свои недостатки. Наиболее часто используются одновременно несколько методов: выявление антигенов вирусов путем иммунофлюоресцентного, иммуноферментного или иммунопероксидазного исследования; обнаружение вирусного генома (ТЩР, дот-гибридизация); цитологические, электронно-микроскопические, серологические методы диагностики.

Лабораторная диагностика

Для выявления скрытых, бессимптомных инфекций, особенно при поражениях полового члена, шейки матки, при конъюнктивитах, инфекционных поражениях ЦНС, резко выраженных локальных и диссеминированных формах болезни наибольшее значение имеет лабораторная диагностика. Диагностика вирусной герпетической урогенитальной инфекции основана на обнаружении в соскобах или мазках, взятых из основания свежих герпетических поражений кожи или слизистых оболочек мочеиспускательного канала, канала шейки матки, глаз, многоядерных гигантских клеток и внутриклеточных включений, а также на изоляции возбудителя в развивающихся куриных эмбрионах и тканевых культурах. Широкое применение находят цитологические методы; выделение и идентификация вируса; выявление вирусного антигена иммуноферментным методом; серологические исследования; полимеразная цепная реакция (ПЦР). Цитологические методы. Соскобы из мочеиспускательного канала и шейки матки берут ложечкой Фолькмана. Предварительно шейку матки промывают раствором перекиси водорода, вытирают насухо стерильным ватным тампоном, а в случаях обильного отделяемого — ватным тампоном, смоченным в растворе антибиотиков (ристомицина и мономицина по 100 ЕД/мл). Из глаз новорожденных мазки берут стерильным ватным тампоном по общепринятой методике. Иммунофлюоресцентное исследование.

Выделение вируса. Вирус может быть выделен из очагов поражения (кожи, слизистых оболочек, роговицы). Его можно обнаружить в мочеиспускательном канале, на шейке матки, гортани, слюне, фекалиях как во время первичной инфекции, так и в бессимптомный период болезни. Поэтому само но себе выделение вируса герпеса не служит достаточным доказательством того, что именно он является причиной данного заболевания. Для выделения вируса, как правило, пользуются заражением тканевых культур. Появление типичного цитопатического эффекта и внутриядерных телец-включений в культуре свидетельствует о присутствии там вируса герпеса. Идентификацию выделенного агента проводят нейтрализацией его специфической противогерпетической сывороткой или посредством специфического иммунофлуоресцентного окрашивания зараженных клеток. С помощью тканевой культуры предположительный диагноз может быть поставлен через 24 ч после получения материала. Серологическое исследование. При использовании большинства серологических методик получают перекрестные реакции между ВПГ-1 и ВПГ-2, поэтому дифференцировать первичные и вторичные инфекционные поражения нелегко. Наблюдается также определенная перекрестная стимуляция между антигенами вирусов простого герпеса и ветряной оспы у пациентов, имевших ранее антитела к одному из этих вирусов.

Перспективны современные молекулярно-биологические методы (ПЦР, дот-гибридизация), которые позволяют диагностировать всю группу герпесвирусов. Однако каждый из этих методов диагностики имеет свои недостатки. Наиболее часто используются одновременно несколько методов: выявление антигенов вирусов путем иммунофлюоресцентного, иммуноферментного или иммунопероксидазного исследования; обнаружение вирусного генома (ТЩР, дот-гибридизация); цитологические, электронно-микроскопические, серологические методы диагностики.

Лечение и профилактика

Лечение герпетических поражений чрезвычайно затруднено, поскольку, во-первых, инфицирование может быть латентным, во-вторых, вирус может «ускользнуть» из-под влияния иммунной системы. Поэтому с помощью современной комплексной терапии не всегда удается предотвратить редицивы и осложнения заболевания. Успешное лечение герпетических поражений возможно только при использовании противовирусных препаратов направленного действия. Лечение необходимо начинать как можно раньше после первых проявлений герпетических поражений.