Герпес половых органов

Содержание:

Определение

Генитальный герпес является наиболее распространенным венерическим заболеваниям. Причиной этого является заражение некоторыми вирусами герпеса, которые остаются в организме в течение жизни.

Распространенность герпеса половых органов гораздо выше, чем принято считать. Антитела к вирусу простого герпеса типа 2 были обнаружены у 28% пациенток клиники профилактических осмотров - женщин молодого и среднего возраста, в основном, принадлежащих к белой расе. Среди жителей городов эта инфекция распространена шире, чем у сельских жителей.

Причины

Вирус простого герпеса передается половым путем. После полового контакта с мужчиной, у которого имеются клинические проявления герпеса половых органов. почти в 80% случаев вирус простого герпеса начинает выделяться у женщины из половых путей или вызывает сероположительную реакцию на вирус простого герпеса типа 2. У больных, обратившихся по поводу других ИППП, вирус простого герпеса выделяют чаще, чем в случайно выбранных группах населения. Среди больных первичным герпесом половых органов преобладают девушки-подростки и молодые женщины. Нередко герпетической инфекции сопутствуют другие ИППП.

Инфекция передается при половом контакте с больным, чаще всего - при наличии у него герпетических высыпаний на половых органах. Однако вирус обнаруживают также у клинически здоровых мужчин и в мазках с шейки матки клинически здоровых женщин.

При первичной герпетической инфекции выделение вируса после клинического выздоровления иногда оказывается довольно длительным. После перенесенной первичной герпетической инфекции вирус в латентном состоянии сохраняется в крестцовых спинномозговых ганглиях, волокна которых обеспечивают чувствительную иннервацию тех сегментов, где локализовались высыпания. Рецидив в первые 6 мес. после первичного герпеса половых органов происходит приблизительно у 60% больных, в первый год - у 80%, причем в большинстве случаев наблюдается 4 рецидива за год. Как уже отмечено, у большинства женщин, инфицированных вирусом простого герпеса, указаний на перенесенную первичную инфекцию в анамнезе нет. Однако нераспознанная латентная герпетическая инфекция рано или поздно проявляется клинически, обычно нерегулярно. Механизм реактивации латентной инфекции вирусом точно не известен. Ее пусковыми факторами считают изменения соматического состояния или эмоциональное напряжение. Часто инфекция рецидивирует при менструации. Способствует рецидивированию и длительное значительное перенапряжение. Легкое перенапряжение, преходящие огорчения или смена образа жизни на частоту рецидивов не влияют. Влияет ли перенапряжение на частоту бессимптомного выделения вируса, пока не установлено. По-видимому, длительное и тяжелое перенапряжение этому способствует. Другие пусковые факторы: респираторные инфекции, лихорадочные заболевания. расстройства пищеварения, физическая и психологическая травма, ультрафиолетовое облучение, половой контакт. Иногда рецидивы развиваются периодически - перед менструациями. Если есть основания полагать, что рецидивы связаны с определенным провоцирующим фактором, мы назначаем противовирусную терапию профилактически. На основании исследований, посвященных различным факторам, провоцирующим рецидивы, можно сделать вывод, что со временем рецидивы герпетической инфекции развиваются реже.

Симптомы

Первичная инфекция. Первичная герпетическая инфекция развивается у лиц, серонегативных к вирусу простого герпеса типов 1 и 2. Первичным эпизодом непервичной герпетической инфекции половых органов называют случаи развития первых клинических проявлений инфекции на фоне наличия антител к вирусу простого герпеса типа 1 или 2. Первичный эпизод непервичной инфекции отличает от рецидива наличие в анамнезе хотя бы одного эпизода клинически выраженной герпетической инфекции. Герпес половых органов передается половым путем. Его клинические проявления развиваются через 3-7 сут. после инфицирования. Первичная инфекция может протекать относительно легко и даже бессимптомно. Нередко при наличии антител к вирусу простого герпеса типа 2 в анамнезе отсутствуют указания на перенесенную инфекцию. При проспективном наблюдении группы женщин в течение 4 лет выявлено, что сероконверсия в отношении вируса простого герпеса типа 2 в большинстве случаев происходит в отсутствие клинически выраженной инфекции. У 10 из 14 женщин, не имевших к началу исследования антител к вирусу простого герпеса типа 1, сероконверсия не сопровождалась клиническими проявлениями инфекции. Это показывает, что, вопреки прежним представлениям, бессимптомная инфекция вирусом простого герпеса типа 2 у лиц, не имеющих антител к вирусу типа 1, возможна. Лица, уже инфицированные вирусом простого герпеса типа 1, от инфицирования вирусом типа 2 в какой-то степени защищены. Легкое и даже бессимптомное течение первичной герпетической инфекции объясняется гетерогенной природой антител к вирусу простого герпеса.

Высыпаниям предшествуют легкая парестезия и жжение, иногда - невралгия с иррадиацией в поясницу, бедро или голень. Высыпания сопровождаются резкой болью и болезненны при дотрагивании. Паховые и тазовые лимфоузлы нередко увеличены и болезненны. Часто возникают симптомы общего характера - головная боль, боль во всем теле, лихорадка. недомогание. Из-за резкой болезненности при мочеиспускании часто возникает задержка мочи. Она связана с герпетическими высыпаниями в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре, а не с раздражением мочой эрозий на вульве. По некоторым данным, задержку мочи вызывает герпетический миелорадикулит, и ее следует рассматривать как проявление синдрома Элсберга - острого двустороннего поражения крестцовых спинномозговых корешков с расстройством функции сфинктеров. Обычно нормальное мочеиспускание через 4-10 сут. восстанавливается. Тяжелый герпетический цервицит часто сопровождается обильными водянистыми выделениями.

При первичном герпесе половых органов часто наблюдаются распространенные высыпания, захватывающие большие и малые половые губы, промежность, преддверие и слизистую влагалища, слизистую шеечного канала. Везикулы, возникшие в начале заболевания, быстро вскрываются, оставляя поверхностные эрозии розового цвета. На коже везикулы сохраняются дольше, чем на слизистых. Для первичного герпеса половых органов характерны плотные папулы на соприкасающихся поверхностях, превращающиеся в везикулы, а затем в эрозии. Везикулы сливаются, образуя крупные пузыри, а затем обширные эрозии, которые при наслоении бактериальной инфекции покрываются гнойными налетами.

Поверхностные эрозии возникают в шеечном канале и на слизистой влагалища. Иногда эктоцервикс оказывается покрыт грибоподобной некротической массой, которую можно ошибочно принять за инвазивный рак.

Шейка матки резко болезненна, легко кровоточит. Ее смещение вызывает сильную боль в малом тазу. Паховые лимфоузлы обычно увеличиваются. Высыпания при первичном герпесе половых органов сохраняются 2-6 нед. и заживают без рубцов и уплотнений. Эпителизация эрозий, особенно на коже, происходит под корочками. Иногда из-под корочек удается выделить вирус. На слизистых корочки образуются реже. Эрозии заживают путем эпителизации, начиная с краев.

Иногда первичная герпетическая инфекция сопровождается менингитом и энцефалитом. Прогноз подобного менингита благоприятный, тогда как энцефалит при инфекции типом 2 вируса простого герпеса, сопровождается высокой летальностью.

Как уже сказано выше, первичная инфекция часто оказывается бессимптомной, но во многих случаях спустя годы после нее возникает первичный эпизод непервичной инфекции, клиническая картина которого скорее напоминает рецидив, чем первичную герпетическую инфекцию.

Диссеминированная герпетическая инфекция. В отсутствие иммуносупрессии или истощающих хронических заболеваний диссеминированная герпетическая инфекция возникает чрезвычайно редко. У беременных ее случаев описано относительно мало, однако материнская смертность и частота перинатальной смерти плода достигали в этих немногочисленных случаях 50%.Опубликованные до настоящего времени данные указывают на повышенный риск диссеминации при первичной герпетической инфекции в 3-м триместре беременности.

При диссеминированной герпетической инфекции, обычно первичной, высыпания покрывают слизистую рта и глотки, вульву, влагалище и шейку матки, и сопровождаются неспецифическими жалобами: головной болью, ухудшением зрения, тошнотой, болью в животе (в частности, в правом подреберье), лихорадкой, ознобом, недомоганием, увеличением лимфоузлов. При жалобах общего характера, особенно в сочетании с указанием на контакт с больным герпесом в анамнезе, необходимо получить мазки для выделения вируса простого герпеса из шеечного канала, с вульвы и слизистой глотки. При наличии везикул или эрозий мазки получают из них. Кроме того, проводят серологические исследования для выявления антител классов IgM и IgG к вирусу простого герпеса типов 1 и 2. Образец сыворотки сохраняют для исследования парных сывороток в периоде выздоровления. В дополнение к обычному анализу крови определяют уровень печеночных ферментов в сыворотке. В случае его повышения биохимические показатели функции печени периодически контролируют до их нормализации.

Рецидивирующий герпес. Рецидивы герпеса протекают легче, чем первичная инфекция, но нередко очень расстраивают больных, вызывая ощущение бессилия в борьбе с болезнью. После первичной герпетической инфекции рецидив в первые 6 мес. возникает а 50-60% случаев. Особенно часто их наблюдают после первичной инфекции, протекавшей с обильными высыпаниями, независимо от того, проводили ли при ней противовирусную терапию. Наиболее обильными и болезненными высыпания оказываются в первые 2 сут. рецидива. После инфекции вирусом типа 1 рецидивы возникают только у 15% больных, в то время как после инфекции вирусом типа 2 - у 60%. На частоту рецидивирования значительное влияние оказывают тип вируса и локализация высыпаний при первичной инфекции.

Рецидивы герпеса лица и полости рта, напротив, после первичной инфекции вирусом типа 1 возникали значительно чаще, чем после инфекции типом 2. Исследователи изучали также, насколько частота рецидивирования герпеса изменяется со временем. По одним данным, она уменьшается. По другим, частота и тяжесть рецидивов от давности первичной инфекции не зависят.

Часто высыпания при рецидивах оказываются малозаметными, их обнаруживают с трудом или пропускают, особенно если везикулы или эрозии мелкие и количество их невелико. На вульве везикулы и эрозии диаметром 1-5 мм. располагаются мелкими ограниченными группами. Основание их нередко гиперемировано. Везикулы на слизистых быстро лопаются, оставляя после себя болезненные поверхностные эрозии. На коже везикулы сохраняются дольше и превращаются в корочки, под которыми и происходит эпителизация. Заживление наступает через 7-10 сут. от начала рецидива. Рубцов после герпетических высыпаний не остается.

Рецидив герпеса сопровождается болью и жжением вульвы в течение 5-7 сут. В 85% случаев высыпаниям предшествуют зуд. покалывание, жжение, болезненность при дотрагивании.

Экстрагенитальная инфекция вирусом герпеса типа 2. При инфекции вирусом простого герпеса типа 2 наблюдаются и экстрагенитальные высыпания. Принято считать, что герпетические высыпания ниже пупка вызваны вирусом типа 2, выше пупка - вирусом типа 1. Однако это не совсем верно. У медицинских работников, особенно хирургов, относительно часто встречается герпетическое поражение пальца. Его следует отличать от бактериальной инфекции или паронихии, так как вирусную инфекцию требуется лечить совершенно иначе. В частности, при герпетическом поражении хирургическое дренирование не показано. Его лечат так же, как герпетические высыпания любой другой локализации. Иногда герпетические высыпания локализуются на ягодицах, что обычно связано с инокуляцией вируса, выделяющегося из половых путей.

Диагностика

Клинический диагноз герпеса половых органов требует лабораторного подтверждения. Изучив корреляцию между лабораторными данными и клиническими диагнозами первичного или рецидивирующего герпеса половых органов, установлено, что в более чем 90% случаев анамнез и клинические данные позволяют дифференцировать их. Однако герпес половых органов нередко остается не диагностированным.

Наиболее надежный метод лабораторного подтверждения вирусной инфекции - выделение вируса путем культивирования. Из материала, полученного стерильным ватным тампоном на стержне из недавно лопнувшей везикулы или эрозии, выделить вирус при культивировании в большинстве случаев удается. Тампон после получения материала помещают в среду содержащую 2-10% сыворотки эмбриона теленка и антибактериальные препараты, и немедленно доставляют в вирусологическую лабораторию, где материал вносят в культуру клеток. При невозможности немедленной доставки в лабораторию тампон до транспортировки хранят в холодильнике при +4°С. При правильном сборе материала и тщательном соблюдении технологии инкубации проявления цитопатического действия вируса можно видеть через 48-72 ч после его внесения в культуру клеток. В первые 5 сут. заболевания выделить вирус в большинстве случаев удается. Замораживать материал нельзя, так как при этом частота выделения вируса значительно снижается. Пробы для вирусологического подтверждения диагноза герпеса следует получать после момента появления высыпаний как можно раньше. По данным Кауфмана, при первичной инфекции вирус выделяют приблизительно в 70% случаев, при рецидивах - 60%.

При недоступности вирусологической диагностики из соскоба с эрозий на вульве или шейке матки проводят мазок и окрашивают его по Папаниколау или Райту для выявления характерных для герпетической инфекции гигантских клеток. Жидкое содержимое везикул для мазка в этом случае не годится. Необходим соскоб со дна эрозий. Обнаруживают также вирусные включения в ядрах клеток соскоба. Подробно цитологическая картина герпетической инфекции описана в 1966-1970 гг. Бессимптомную или ранее ускользавшую от диагностики инфекцию нередко впервые диагностируют при цитологическом исследовании мазка из влагалища и с шейки матки.

Все большую популярность приобретают методы выявления вирусных антигенов в мазках из высыпаний, в том числе с использованием полнили моноклональных антител. Твердофазный иммуноферментный анализ, стандартный и с иммунофлюоресцентной или иммунопероксидазной меткой, производят в микроразведениях. По чувствительности и специфичности прямая иммунофлюоресценция с моноклональными антителами к вирусу простого герпеса типа 1 и типа 2 при рецидивах герпеса половых органов не уступает культивированию вируса. Также для выявления вируса используют методы гибридизации ДНК. Выявление антител к типу 1 или 2 вируса указывает на ранее перенесенную первичную инфекцию.

Гистологическая картина первичной и рецидивирующей герпетической инфекции одинакова и сходна с картиной опоясывающего лишая и ветряной оспы. Характерны интраэпителиальные везикулы, образовавшиеся вследствие дегенерации эпителия, в частности, акантоза, и скопления экссудата под роговым слоем эпидермиса. Вскоре развивается интенсивная лейкоцитарная инфильтрация эпидермиса и дермы.

Если дегенеративный процесс распространяется на глубокие слои эпидермиса, после разрыва везикул развиваются истинные поверхностные язвы. Для вирусных инфекций характерна баллонная дегенерация эпителиальных клеток. Дегенерирующие клетки часто увеличиваются, становятся многоядерными и превращаются в типичные для вирусных инфекций гигантские клетки, особенно заметные по краям элементов высыпаний. Обычно в их ядрах содержатся эозинофильные овальные включения со светлыми ободками.

Дифференциальный диагноз. Кратковременность высыпаний отличает герпес половых органов от других поражений вульвы, сопровождающихся везикулярными высыпаниями и эрозиями. Опоясывающий лишай отличается от герпеса односторонней локализацией, изменением локализации при последующих высыпаниях, большими размерами и длительностью существования отдельных высыпаний. Следовательно, дифференцировать эти два заболевания обычно удается без лабораторных исследований. Однако для подтверждения диагноза необходимо провести культивирования вируса. Если оно не дало положительного результата, для идентификации возбудителя используют полимеразную цепную реакцию.

Кроме того, в дифференциальный диагноз герпеса половых органов входят множественные твердые шанкры при сифилисе, мягкий шанкр, синдром Бехчета, вакциния. В прошлом герпес половых органов нередко путали с мягким шанкром. Герпетические эрозии могут напоминать также экскориации при кандидозе.

Профилактика

Вирус простого герпеса обладает уникальной способностью как вызывать клинически выраженную инфекцию, так и находиться в организме в латентном состоянии. Латентный вирус сохраняется в нейронах спинномозговых ганглиев, где он защищен от действия специфических антител организма-хозяина. Согласно данным недавних исследований, строение генома активных вирусных частиц отличается от строения молекулы ДНК латентного вируса. Накапливается все больше данных о том, что латентное состояние вируса - динамический процесс. Следовательно, при профилактике и лечении герпеса половых органов и его последствий необходим многосторонний подход: профилактические мероприятия (например, вакцинацию, обследование беременных для предотвращения герпетической инфекции у новорожденных ) необходимо сочетать с противовирусной терапией при эпизодах острой инфекции.

Попытки создать вакцину для профилактики герпетической инфекции (первичной и рецидивирующей) пока малоуспешны.

Изучают также вакцину, полученную методами генной инженерии. Таким образом, результаты испытаний многочисленных вариантов вакцин пока обнадеживают слабо. Некоторые из них представляются эффективными, но для подтверждения этого требуется еще несколько лет испытаний.

Для лечения герпеса половых органов рекомендуют целый ряд средств и схем их применения, в том числе вакцинацию БЦЖ, повидон-йод местно, фотоинактивацию после местного введения красителя, местное применение эфира, хлороформа, аденин арабинозида и др. Однако ни одно из этих средств при лечении как первичной герпетической инфекции, так и ее рецидивов эффективным не оказалось.

В настоящее время на рынке представлены 3 эффективных противовирусных препарата для лечения герпеса половых органов - ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Все они уменьшают продолжительность высыпаний и выделения вируса как при первичном герпесе половых органов, так и при его рецидивах. Валацикловир представляет собой валиновый эфир ацикловира. В организме он превращается в ацикловир, что обеспечивает более высокую его концентрацию, чем при приеме ацикловира внутрь. Фамцикловир хорошо всасывается при приеме внутрь и превращается в организме в пенцикловир..

При полной неэффективности противовирусной терапии, в частности, на фоне иммунодефицитных состояний, рекомендуют местно применять имиквимод, ускоряющий заживление эрозий.

При частых рецидивах герпеса поддерживающая терапия любым из 3-х перечисленных противовирусных препаратов снижает частоту их развития на 70-80%. Применение ацикловира в течение 6 мес. значительно повышает качество жизни больных.

Герпес половых органов передается половым путем. Больных, особенно при рецидивах герпеса, всегда беспокоит вопрос, насколько вероятна передача инфекции половому партнеру. В период высыпаний больным следует рекомендовать воздерживаться от половых контактов. Однако, как указано выше, вирус нередко выделяется в отсутствие клинических проявлений герпеса. По-видимому, источниками инфекции чаще всего оказываются больные недиагностированным клинически выраженным герпесом половых органов, а также бессимптомно выделяющие вирус носители инфекции. Как сказано выше, бессимптомное выделение вируса у лиц, перенесших в прошлом клинически выраженный герпес половых органов, встречается достаточно часто. То обстоятельство, что многие носители вируса не знают о своем заболевании, заряду с бессимптомным выделением вируса на фоне инфекции в анамнезе объясняет высокую частоту инфицирования от, казалось бы, здоровых лиц. Больным рецидивирующим герпесом следует воздерживаться от половых контактов в период клинически выраженных рецидивов и несколько дней после исчезновения высыпаний; в крайнем случае, следует пользоваться презервативом, до некоторой степени предохраняющим от инфицирования. Возможно, презерватив является достаточно эффективным средством защиты. Доказано, что в значительной части случаев вирус простого герпеса типа 2 через латексную стенку презерватива не проходит. По данным Вальд. (Wald и соавт. 2001), презерватив предотвращает инфицирование вирусом простого герпеса типа 2 восприимчивых к нему женщин. Вирулицидное действие оказывают различные спермициды. Теоретически их можно рекомендовать в качестве защитного средства при герпесе половых органов у одного из партнеров. Мужчины с герпетическими высыпаниями на половых органах должны воздерживаться от половых контактов со своими беременными партнершами. Вне периода рецидива такие больные должны при половом контакте с беременной партнершей также пользоваться презервативом, поскольку опасность бессимптомного выделения вируса у них сохраняется. Желательно в начале беременности обследовать обоих супругов на наличие антител к вирусу простого герпеса типа 2, чтобы выявить беременных из группы риска первичной герпетической инфекции. К сожалению, такой подход не практикуется.

Онлайн консультация врача